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保险案例

车险欺诈与反欺诈的“前世今生”

    截至今年3月底,中国汽车保有量首次超过2亿辆,车险行业迎来大好机遇,但也面临隐藏在车险市场的“毒瘤”之一——车险欺诈的巨大挑战。

    常见的车险欺诈主要可以分成案件级别的欺诈和项目级别的欺诈。案件级别主要有:编造未曾发生的保险事故,故意制造保险事故,制造虚假保险事故,转嫁保险责任,谎报事故经过、时间、当事人,先险后保,一次事故向多家保险公司索赔等。项目级别的欺诈事故本身多数是真实的,但是相关利益人进行了诸如扩大损失,低配高赔,未坏报坏等操作以获取超额赔偿。

    保险欺诈不仅损害保险消费者的权益,同时造成保险服务资源浪费,增加保险公司的成本,破坏正常的市场秩序。形成保险欺诈的原因很多,不仅有社会、经济、人性的因素,也牵涉到保险公司内部管理和社会法律环境等因素,由于保险尤其是车险的经营具有链条长、涉及主体范围广、索赔便捷等特点,很容易成为恶意欺诈者的攻击对象。

    中国的车险行业经历了近30年的发展,期间保险欺诈也经历了多次变化。笔者作为在汽车后市场及车险行业奋战了20年的一个老兵,尝试从与保险欺诈针锋相对的第一现场的角度,对保险欺诈的发展与变化做一个回顾,并探讨未来一段时期内可能使用的反欺诈技术手段(由于涉及领域的原因,车险中的人伤欺诈不在本文讨论范围中)。

    从笔者的工作经验看,国内车险欺诈大致经历了以下四个时期:

    相对平静

    这一时期大致是在上世纪的80年代至90年代初,随着第一辆桑塔纳在上海汽车厂组装成功,国内的汽车尤其是轿车工业正式起步。这一时期内由于保险公司的主体数量较少,从业人员不多,基本各家公司的主要车险理赔方式都是由业务人员身兼查勘定损人员,出单定损一手抓,大量的出险都是一纸出单,上万元损失金额的桑塔纳甚至会出现定损单上仅有一个损失项目:事故修复,没有规范可言,标准全部建立在对老师傅的信任上。

    同时由于这一时期国人保险索赔意识普遍不强(也不排除那个阶段可以私人购入轿车的车主是真正意义上的不差钱),出了交通事故不找保险公司索赔的也不在少数。笔者亲见单方事故维修费用需要5000元人民币的桑塔纳车主,在有投保车损险的情况下还自掏腰包维修事故车的案例。所以,该时期车险的承保利润率可以想象,相关数据有兴趣的读者可以自行查证,在此不多探讨。

    这个时期可以说是车险反欺诈的冰封期,民风淳朴也好,业务人员尽责也罢,尽管保险欺诈在当时也并非新鲜事物,但有资料显示,在上世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右(全险种),可见这一时期内的保险行业不需要对车险欺诈这一行为有特别的关注。

    初露苗头

    到了上世纪90年代末及新世纪的开篇年,随着中国加入WTO,更多新的汽车厂在中国大地落户,汽车(特别是轿车)的价格开始下降,越来越多的新车开始进入寻常百姓家。刺激国人神经的第一辆10万元人民币以内的家用轿车——别克赛欧——也在这一时期落地,轿车正逐渐实现从生产工具到生活工具的身份转变。

    这一时期的车主已具备一定的保险意识,鲜少有车主会在出险后不向保险公司进行出险报案索赔,而保险公司也相继组建了自己的售后队伍。由于相关汽车或保险专业人才的不足,这期间主要是师傅带徒弟的队伍建设方式,人员的培训周期长效率低,能应付正常的售后服务已是不易,基本谈不上什么反欺诈的策略,而汽车维修行业的从业人员们已经开始初尝定损单中的“甜头”,无论是修理厂老板抑或是员工,定损单中的一个像样些的配件就可以媲美当时一个月甚至数月的人均收入。

    同时,由于保险公司的理赔队伍专业素质不高,造成进行车险欺诈被发现的法律风险相对极低,这样的诱惑难以抗拒,于是各家大大小小修理企业钣喷车间的“小暗房”正在不停扩充着可能会被用上的事故道具,专业的撞手们也开始磨炼自己的技艺准备登台演出了。

    波涛汹涌

    2002至2012年,这可以说是中国车险欺诈最严重的时期,“撞手们”像打了鸡血一样要钱不要命的“努力工作”着。笔者甚至听闻为了伪造一起多车追尾事故,撞手身裹棉被,驾驶没有气囊的面包车勇敢地加速撞向前车以获得逼真效果,这种“奋不顾身”并非与保险公司有深仇大恨,纯粹是利益驱动下的疯狂行为。与此同时,由车主、被保险人、修理厂员工、社会闲散人员、保险中介代理、保险公司定损员、甚至公职人员等组成的复杂利益链条正在形成。

    有数据显示,至2012年,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的案件已上升至12%左右(全险种),这其中又以车险与健康险市场上的欺诈行为最为突出。据专家保守估计,该时期约有20%的车险赔款存在欺诈行为。而从一个一线从业人员的角度看,该比例可能还要加倍;从各家保险公司公布的信息看,最后走刑事判决的团体案件中有保险公司员工参与的不在少数。

    面对如此严峻的形势,整个保险行业联合行动,保监会在下发的相关指导意见中明确需要构建反保险欺诈工作体系,同时行业加强与公安、司法机关的协作配合,加大对社会公众的宣传教育力度,加强对车险诈骗行为惩处的宣导,以优化行业发展的社会环境。

    卫新江老师所著2007年出版的《汽车保险欺诈与反欺诈》,系统地剖析了车险欺诈的成因和预防。各地相继成立专业机构来应对保险欺诈;聘用注册商业咨询公司的专业调查人员,进行疑难案件的调查取证等技术工作,引入调查人制度;一些公司与当地检察、公安机关联合成立各类“保险鉴定中心”;各地的保险行业协会也不断建立理赔数据平台,实现了数据信息共享、分析,为反保险欺诈的会商机制提供了资源。这些举措使保险诈骗活动尤其是“职业型欺诈”在一定程度上得到了遏制。在这一时期,通过科技手段发现案件级欺诈的漏洞,并联合各方资源行动成为反欺诈的杀手锏。

    道高一尺

    随着打击保险欺诈违法犯罪行动初见成效,案件级别欺诈案件的高发态势应该说得到了有效的遏制。2014年初,中国保险信息技术管理有限责任公司(中国保信)成立,在官方消息中,中国保信的主要业务是统一建设、运营和管理保险信息共享平台,建立标准化的数据体系,为保险业提供信息服务。有消息称,原各地分别建立的车险信息平台已经全部移交中国保信管理,未来将实现全国大集中,集中后的车险信息平台将成为保险信息共享平台的重要组成部分。

    预防职业性欺诈在政府、社会和行业的共同关注下,监控力度不断加大,大数据监控机制也在建成完善,不过保险欺诈的手段也变得越来越隐蔽和专业。试想如果有一位有正当职业的被保险人在亲友的蛊惑或利用甚至是自由意志的驱使下,使用一部安装了旧道具、30万元左右的自有车辆在天眼系统下中速撞向固定物,前后5年该被保险人未再出现重大事故,这类案件即使疑点重重,但想拒赔甚至是定性保险诈骗罪谈何容易,这种投机性的保险欺诈行为想要进行识别将变得越来越困难。

    可以说投机性欺诈基本无法杜绝(参考车险行业在欧美国家相对成熟的个人信用体系考核和对保险欺诈相对严苛的法律环境下的运营情况,也有相当比例的欺诈案件无法避免),同时如前文所述的项目级别的欺诈将会占到保险欺诈越来越大的比重。

    根据《刑法》第198条的相关规定,构成保险诈骗罪,个人进行保险诈骗数额要在1万元以上,单位则要在5万元以上,所以项目级别的投机性欺诈行为在多数情况下较难达到犯罪构成要件的标准,对恶意欺诈者来说即使事发最多也就受到行政处罚,可以说风险较低,所以这类欺诈行为将会在未来很长一段时间内成为保险公司主要的实际漏损,而且由于目前对项目类内容监管手段的落后,大部分保险公司只能安排技术和责任心比较到位的类似“专家岗”进行事后的复查,即使查出问题,由于定损单已经出具,如果金额不是特别巨大,至多也只能对案件的经办人员进行警告处分,而实际的漏损却大多无法追回。

    这种项目级别的损失大到一个配件,小至一项辅料,金额从数千到数百不等,一个项目的合理性对于保险公司每年数十亿乃至数百亿的赔款来说是微不足道的,对比来看也不如打掉一个数万元的假案或配合警方端掉一个骗保团伙来得那么抓人眼球,但是古人的智慧已经提醒我们:千里之堤,溃于蚁穴。

    笔者通过对北美市场的研究观察,并借鉴了某车险理赔科技厂商近几年利用成熟技术手段对国内超过15家车险企业(包括业务体量排名前10的所有车险公司)的业务数据进行结案后分析的结果,可以清晰的观察到,目前国内车险理赔的现状和北美市场非常接近:理赔的水分(金额)有超过七成是由并不那么起眼的项目级别的漏损构成的。

    要从根本上解决这个问题,笔者认为:保险公司必须强化车辆的基础数据结构,包括各类常用事故配件的总成分项包含关系及部位材质的属性等,同时不断提升这部分配件数据的准确度和易用性;在管理上,对理赔人员进行理赔实务操作环节要求的培训,主要是标准化的录入案件的各类数据,包括案件信息、定损单项目信息等,并设定标准信息的录入监控执行标准,再通过科技手段对这部分数据进行识别校验,从而有效地进行反欺诈工作最为重要的一个环节:风险识别,把被动的“事后稽核”转变为主动的“事前管控”。

    展望未来,反车险欺诈任重道远,这场神魔之战也不是一朝一夕就能平息的。未来一段时间内各家车险理赔科技厂商比拼竞争力的焦点,从笔者的角度看,必定会落在看得见摸得着的点上,通过现有科技手段在最大程度上统一人员业务技能并充分调动从业人员的主观能动性,从而发现不合理的定损项目。这要比在结构透视技术可以普及到民用摄像器材上之前就鼓吹影像定损科技改变世界并“淘汰10万定损小哥”来的靠谱的多了。

    毕竟,水要一口一口喝,路要一步一步走。

    (来源:中国保险报?中保网)

     

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